El anuncio de la presidenta Sheinbaum de avanzar hacia un sistema universal de salud reabre una de los desafíos más relevantes que enfrenta el país en política pública. En principio, la iniciativa parecería positiva: la fragmentación del sistema de salud ha sido, durante décadas, uno de los principales obstáculos para mejorar los resultados en cobertura, calidad y eficiencia del sistema de salud de México. El país presenta indicadores de salud muy rezagados frente a otros países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos, lo que refuerza la urgencia de una reforma de fondo.
Economistas como Santiago Levy han planteado por años la necesidad de construir un sistema universal de seguridad social —incluida la salud— que elimine las distorsiones derivadas de la segmentación entre población afiliada y no afiliada. Según Levy, esta fragmentación no solo afecta el acceso a servicios, sino que también contribuye al bajo crecimiento económico al distorsionar el mercado laboral.
Sin embargo, aunque el diagnóstico es correcto, la propuesta del Ejecutivo omite —por conveniencia política— varios obstáculos estructurales que han frenado este objetivo.
El primero es la profunda desigualdad en el financiamiento per cápita entre subsistemas. Instituciones como el IMSS, el ISSSTE y los servicios para población no asegurada operan con niveles de recursos muy distintos, lo que genera brechas sustantivas en calidad y acceso. Integrar estos esquemas sin cerrar esas diferencias implicaría, en los hechos, deteriorar las condiciones del sistema contributivo.
El segundo problema es presupuestal. México destina relativamente pocos recursos a salud frente a estándares internacionales. Pretender universalizar el sistema sin incrementar el gasto es, en el mejor de los casos, una quimera; peor, un engaño.
Tercero, la naturaleza del financiamiento. El IMSS se sostiene con cuotas obrero-patronales, mientras que la atención de la población no afiliada depende del presupuesto público. Unificar ambos esquemas exige resolver una pregunta central: quién paga y bajo qué reglas. Este punto, crucial, está ausente en la iniciativa.
Finalmente, la infraestructura del sistema ya está saturada. Sin una expansión significativa en hospitales, personal y equipamiento, la integración solo incrementaría la presión sobre los ya de por sí saturados servicios que ofrecen las instituciones del sistema contributivo.
Sorprende, por tanto, la omisión de estos desafíos. Pero sorprende aún más la falta de ambición. Con mayorías legislativas y una alta concentración de poder, el gobierno tendría margen para impulsar una reforma fiscal y laboral que conduciría a una transformación profunda del sistema de salud y de la seguridad social.
Por tanto, reformar la seguridad social, incluyendo la universalización de los servicios de salud, sería el mayor legado de esta administración. Pero hacerlo sin atender sus fundamentos estructurales resulta en mera simulación y demagogia. Evitarlo por cálculo político, teniendo el poder para hacerlo, resulta aún más trágico.
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